マルシゲささき水産　ＦＡＸ用注文フォーム
ＦＡＸ　０１６３−６２−３０３０

このフォームをプリントアウトしてご記入後、ＦＡＸでご注文下さい。
別紙に同様の項目内容をご記入後ＦＡＸされても結構です。

　送り主様の情報
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お名前（ﾌﾘｶﾞﾅ）
ご住所　〒
ご自宅電話番号

連絡先電話番号

※ 日中当方からご連絡出来る番号をお書き下さ い。

ＦＡＸ番号
お支払方法　　　　銀行振込　　・　　 郵便局　　　　（丸印で囲んでください）
お届け先の情報　（送り主様と同一の場合はご記入不要です）
お名前（ﾌﾘｶﾞﾅ）
ご住所　〒



※アパート・マンション等にお住いの場合は建物名・部屋番号まで明記願います。
電話番号
備　考　　お届け時間帯・その他ご希望等ございましたらお書き下さい。
　ご希望商品と数量
１ 商品名 規格 数量
２ 商品名 規格 数量
３ 商品名 規格 数量
４ 商品名 規格 数量
５ 商品名 規格 数量